2017 臺中韓國際青少年大會 參加申請書

■ 申請人(An applicant for participate)	
姓名（Name)

	國籍 (Nationpaality)		
이름(Name)
(대만,중국참가자는 병음 포함)

	性別(sex)	男 (    ) / 女(    )	
이름(Name)
(대만,중국참가자는 병음 포함)
	英文拼音（同護照）：
	出生年月日
(Date of Birth)	西元　　年　　月　　日	
	
就讀學校 
School or Belong to		班級(Grade)		
住址(Address)		
連絡電話 (Tel.) 		E-mail		
身心障礙者 	  □ 否       □是	障礙類別		
衣服尺寸
(Dress Size) 	M(85~95cm) / L(100cm) / XL(105cm) / XXL(110cm)	
監護人同意欄	 監護人姓名:
 關係:                  
 連絡電話 (Tel) :
 E-Mail :
 監護人簽名:	

葷素調查
	□ 葷       □素	宗教信仰	
	
本人同意參加申請2017年8月17日至19日之＂日本軍「慰安婦」歷史與東亞和平國際青少年大會＂
。
(The International Youth convention for The History of Japanese Military Sexual Slaves and The Peace of East Asia)

                       年        月        日  
                   
                      申請人                       簽名	

以下資料確認備妥後，請於方格中打勾，並同報名表、書面審查等應繳資料寄出。

需備齊：2吋大頭貼　身分證影印本　師長推薦函　自傳　學習計畫　

二擇一：阿嬤家-和平與女性人權館參訪心得　或　慰安婦」議題及性別暴力的看法與實踐

■ 領隊人(Person in charge)　＊此欄由阿嬤家－和平與女性人權館　館方人員填寫	
姓名(Name)		所屬機構		
聯絡方式
(Contact)	Tel :                E-Mail :	
  領隊者區辨特徵
(Participant
Distinct)