嘉義市中等以上學校清寒優秀學生獎學金申請書
申請人姓名	出生年月日	身分證字號	戶籍地址	連絡電話（手機）	
					
家長或監護人姓名	職業	與申請人關係	是否領受其他政府機關或公營企業等獎學金	
			□有（請詳填）：　　　　　　　　　　　　　　　□無	
肄業學校	科系	年級	附繳文件名稱	申請人	
			□	前學期成績證明書
□	獎懲及出缺勤紀錄
□	戶口名簿或戶籍謄本影本
□	低或中低收入戶證明書	（簽章）	
			□		家長或監護人	
			□		（簽章）	
前學期成績	學校審查	
學業成績總平均
（國民中學組請填各學習領域是否均達標準）	曠課紀錄及記過處分	審查意見	（蓋學校印章處）
備註：未蓋學校印章者無效	
		□符合       □不符合		
	□有
□無	審查人		
		（簽章）		
申請日期：    年    月    日
注意事項：
一、上表各欄各項資料填寫不完備者，概不受理。
二、成績欄請學校確實填寫並核章。
三、持有低或中低收入戶證明者，優先考慮。
四、本獎學金條例及申請書請至本府教育處網站（https://edu.chiayi.gov.tw/）下載使用。